Formulaire enregistrement comme membre

Formulaire d'enregistrement en tant que membre de l'AQAP

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Habitant-e
Future habitant-e
Travailleur-euse du quartier de l'Ancienne-Papeterie
Externe au quartier (une cotisation sera demandée)
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Téléphone *
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Nom de votre rue (habitant-e uniquement)
Si vous vous inscrivez comme habitant-e ou futur-e habitant-e, choisissez le nom de votre rue
Numéro (habitant-e uniquement)
Si vous vous inscrivez comme habitant-e ou futur-e habitant-e, indiquez à quel numéro vous habitez ou aller habitez ?
Ville
Saisie automatiquement
Code postal
Saisi automatiquement
Date d'arrivée dans le quartier
Si vous vous inscrivez comme futur-e habitant-e, précisez votre date d'arrivée
Nom de l0entreprise (pour les travailleurs du quartier uniquement)
Si vous vous inscrivez comme travailleur-euse du quartier, précisez le nom de l'entreprise
Confirmation du paiement d'une cotisation annuelle (pour les personnes n'habitant pas dans le quartier)
Je confirme accepter de payer la cotisation annuelle en tant qu'externe
Si vous vous inscrivez comme personne externe au quartier, confirmez que vous acceptez le paiement d'une cotisation annuelle (CHF 120 / année) habitant-e ou futur-e habitant-e
Nom d'utilisateur *
Recommandation prenom.nom sans accent ou votre adresse mail
Mot de passe *
Saisir un mot de passe d'au moins 8 caractères avec au moins une majuscule, un nombre et un caractère spécial
Niveau de membre *
Membre
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Je suis intéressé-e à rejoindre l'équipe de bénévoles de l'association
Pas pour le moment, je vous informerai si je change d'avis
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